Enfeksiyon Kontrol Komitesi

• Komite Üyeleri
• Alt Çalışma Yürütme Grup Üyeleri
• Dokümanlar
• İş Akış Şeması

ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ

FAALİYETLERİ

Enfeksiyon Kontrol Komitesi, sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü için, çalışmalarını Alt Çalışma-Yürütme Grupları ile yürütmektedir. Alt Çalışma ve Yürütme Grupları şunlardır:

• Sürveyans Alt Çalışma ve Yürütme Grubu: Yoğun Bakım ve riskli ünitelerde yatan hastalarda sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonların insidans dansitesini, etken mikroorganizma ve antibiyotik duyarlılık durumlarını belirler ve enfeksiyon kontrol önlemlerini alır.
  1. Sürekli, kesintisiz aktif-prospektif sürveyans yöntemi ile izlem yapılır. Gazi hastanesinde yoğun bakım ve enfeksiyon riski yüksek ünitelerde aktif prospektif sürveyans yapılmaktadır. Yoğun bakımlarda invaziv araç ilişkili sürveyans, Yenidoğan ünitesinde doğum ağırlığına göre invaziv araç ilişkili sürveyans yürütülmektedir.  Ulusal CAE sürveyans alt yapı çalışmaları yapılmaktadır.
  2. Enfeksiyon Kontrol Ekibi (EKK Başkanı, EKK Hekimi ve EKH) tarafından haftada iki gün olağan toplantı yapılır. Enfeksiyon Kontrol Komitesine iletilen yazılı ve sözlü sorunlar, sürveyans verileri, eğitim çalışmaları, epidemiler, endemik durumlar, hava ve iklimlendirme raporları, hastane su sistemi vb. konularla ilgili bilgi aktarımında bulunulur ve planlama yapılır.
  3. EKH, Hastane Bilgi Yönetim Sisteminden (HBYS), Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı ve Enfeksiyon Hastalıkları Laboratuvarından kültür sonuçlarını günlük olarak takip eder.
  4. Kültür pozitifliği olan hastaların sonuçları Hastane Enfeksiyonları Takip Formuna (ENF.FR.001) kaydedilir.
  5. İlgili ünitede hasta ziyareti yapılır. Formdaki veriler için, hastadan, hasta yakınından, servis sorumlu hemşiresi ve servis hemşiresinden, servis doktorundan ve hasta dosyasından alınır. Hastane Enfeksiyonları Takip Formu (ENF.FR.001)’na kaydedilir.
  6. Hastanın hastane içinde başka bir kliniğe transportu yapılmış ise sevk edilmiş hastayla ilgili bilgiler, o klinikten sorumlu EKH’ ne bilgi verilir.
  7. İzolasyon gerektiren hastalarda, ilgili servis sorumluları (doktor, hemşire) ile görüşülerek İzolasyon Talimatına göre (ENF.TL.010) gerekli önlemler alınır.
  8.  Hasta verileri, pozitif kültür sonuçları değerlendirilir. Ulusal Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyonlar Sürveyans Rehberine  (Ulusal Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyonlar Sürveyans Rehberi, T.C. Sağlık Bakanlığı, 2017) göre sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyon tanısı konur. Hastane Enfeksiyonları Takip Formu (ENF.FR.001)’na kaydedilir.
  9. Sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyon tanısı alan hasta formları, EKH tarafından Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı (UHESA) veri programına günlük/ haftalık/ aylık olarak kaydedilir. Veri girişi tamamlanmış formlar, o yıla ait sürveyans veri dosyasına kaldırılır. Dosyalar EKK arşivinde süresiz olarak muhafaza edilir.
  10. Geribildirimlerde UHESA’ nın 3 aylık/ yıllık raporları kullanılır. Gerekli durumlarda ara bildirimlerde bulunulur. Sürveyans verileri, hastane enfeksiyonları sıklığı, izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılık durumu gibi bilgiler ilgili ünite sorumluları ve hastane yönetimine bildirilir. Geribildirim toplantısı her yılın Mart-Nisan aylarında Başhekimlik ve hastane yöneticileri, EKK üyeleri ve sürveyans yapılan bölümlerin Anabilim Başkanları, Öğretim Üyeleri ve hemşirelerinin katılımıyla gerçekleştirilir.
  11. EKK, yılda en az 3 kez toplanır. Olağanüstü durumlarda EKK Başkanı veya komite üyelerinden herhangi birinin önerisiyle ayrıca toplantı yapılır. Komitenin raportörlüğünü EKH yapar. Alınan kararlar EKK tarafından takip edilir.
  12. Yıllık faaliyet dosyası hazırlanır. Gazi Hastanesi Başhekimliği ve Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığına sunulur.
  13. Kalite indikatörleri olarak; sürveyansta aylık olarak yoğun bakım hastane enfeksiyon hızları oranı, 6 kategoride izlenen cerrahi alan enfeksiyonları hızları oranı, 6 kategoride izlenen cerrahi profilakside antibiyotiklerin doğru kullanım oranı takip edilir.

• Tüberküloz Aktif Sürveyansı: Poliklinik ve kliniklerde izlenen hastalarda aktif tüberküloz sürveyansı yapılır. Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı, Patoloji Laboratuvarı ve İstatistik ve Raporlama Biriminden bilgiler alınır. Tüberküloz düşünülen hastanın doktoru ile iletişime geçilir. Doktor tüberküloz bildirim formlarını (Dış kaynaklı form/ Form 014) manuel ya da HBYS sisteminden doldurur.  Manuel doldurulan form iki nüsha düzenlenir. EKH’ ne iletir. Kayıtlar bilgisayarda tüberküloz vakaları klasörüne hasta adı-soyadı, yattığı klinik ve aldığı Tüberküloz tanısı verileri kayıt altına alınır. Bir form EKH tarafından, tüberküloz sürveyansı dosyasında saklanır. Bir form aynı gün istatistik ve raporlama bölümüne iletilir. Tüberküloz hastalarına ait doldurulmuş Form 0-14’ler; istatistik birimi tarafından, gün içerisinde mail yoluyla, ay sonunda toplu olarak posta yoluyla Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Yenimahalle Toplum Sağlığı Merkezi’ne gönderilir.
  Veriler randevu sistemi ile belirlenen tarihte ilgili Verem Savaş Dispanseri’ nden gelen yetkililer tarafından incelenir. Raporları tutulur. EKH tarafından Tüberküloz sürveyansı dosyasında saklanır.

• CAE Sürveyansı: Ulusal Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyonlar Sürveyans standardına göre 501 ve üzeri kapasiteli yataklı tedavi kurumlarında en az altı ameliyat tipi sürveyans kapsamına alınır. Zorunlu cerrahi girişimler; Total diz protezi, total kalça protezi, böbrek transplantasyonu, karaciğer transplantasyonu, kalp transplantasyonu, koroner arter by- pass cerrahisidir.  Kuruma özel seçilmiş cerrahi girişimler; kolesistektomi, laminektomi, prostatektomidir. Zorunlu cerrahi girişimler ve kuruma özel seçilmiş cerrahi girişimleri olan hastaların izlenmesi planlanmıştır.  Alt yapı çalışmaları devam etmektedir.

• Bildirimi Zorunlu Bulaşıcı Hastalıkların Bildirimi: Hastanede yatan/ poliklinik takipli hastalara; Bildirimi Zorunlu Bulaşıcı Hastalıklar listesinde bulunan bir hastalık tanısı eklendiğinde, Hastane Bilgi Yönetim Sistemi Bildirimi Zorunlu Bulaşıcı Hastalıklar Bildirim Formu (Form 0-14) ekranına yönlendirilmektedir. Hekim tarafından bilgileri tamamlanan ve kayıt edilen formlar, Hastane Bilgi Yönetim Sistemi tarafından otomatik olarak Karar Destek Sistemi (KDS)’ne ve buradan Sağlık Bakanlığı Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Erken Uyarı Sistemi (İZCİ) ’ne gönderilmektedir. Taburcu olan/ hesabı kapalı olan hastaların bilgileri sorumlu hekimi tarafından, manuel olarak Form 0-14’e doldurulur ve bu form istatistik birimine gönderilir.
  İstatistik birimi tarafından, doldurulmuş olarak gelen Form 0-14’ler hastalık gruplarına göre ilgili kurumlara yönlendirilir.
  Bildirimi Zorunlu Bulaşıcı Hastalıklardan, Zoonotik Hastalıklar Grubunda (Sifiliz, Gonore vb) olan hastalıklara ait doldurulmuş Form 0-14’ler, istatistik birimi tarafından Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Halk Sağlığı Hizmetleri Başkanlığı Bulaşıcı Hastalıklar Birimi’ne gün içerisinde mail yoluyla, ay sonunda toplu halde posta yoluyla gönderilir.
  HIV hastalarına ait D86A ve D86B formları mail yoluyla gönderilmez, gün içerisinde üst yazı yazılarak posta yoluyla gizli bir şekilde Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Halk Sağlığı Hizmetleri Başkanlığı Bulaşıcı Hastalıklar Birimi’ne gönderilir.
  Bunlar dışında kalan tüm formlar Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Yenimahalle Toplum Sağlığı Merkezi’ne gün içerisinde mail yoluyla, ay sonunda toplu halde posta yoluyla gönderilir.
  İstatistik Birimi her gün, Grip ve Benzeri Hastalık Günlük Sendromik Sürveyans Formu ve Akut Barsak Enfeksiyonları Günlük Sürveyans Formu ile bu gruptaki hastalık tanılarını sayı olarak Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık İstatistikleri Modülü (TSİM)’ne bildirir.
  Enfeksiyon Kontrol Komitesi Bulaşıcı Hastalık Bildirimi Sorumluları tarafından günlük olarak Hastane Bilgi Yönetim Sistemi Sağlık-Net ekranı kontrol edilerek bilgilerinde eksiklik olan hastaların formlarının tamamlanması, yanlış tanıların silinmesi sağlanır.
  Enfeksiyon Kontrol Komitesi Bulaşıcı Hastalık Bildirimi Sorumluları tarafından günlük olarak Sağlık Bakanlığı Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Erken Uyarı Sistemi (İZCİ) kontrol edilerek, Vaka İnceleme Formu doldurulması gereken hastalık tanısı girilmiş hastaların bilgileri tamamlanarak hastaya ait süreç kapatılır.

• Eğitim ve Tanıtım Alt Çalışma ve Yürütme Grubu: Hastane enfeksiyon kontrolü ve önlenmesi konusunda eğitim ihtiyacına göre sağlık personeline eğitimler verilir. Bu amaçla gerekli eğitim ve bilgilendirme materyali (afiş, broşür, kitap, video vb.) hazırlanır ve dağıtılır. Oryantasyon eğitimi, Asistan Uyum Kursu, Dönem V ve Dönem VI eğitimlerinde aktif rol alır. EKK enfeksiyon kontrolü ve önlenmesi için talimatlar hazırlar. Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitim ve Sertifikalandırılmasına Dair Tebliğ doğrultusunda eğitim merkezi olarak görevlendirilen hastanemizde, bu eğitimin organizasyonu yapılır. HBYS’ de yer alacak şekilde el hijyeni ve enfeksiyon kontrolüne yönelik uyarıcı mesajlar hazırlanır.

• Epidemiyoloji ve Salgın Yönetimi Alt Çalışma ve Yürütme Grubu: Hastanenin herhangi bir ünitesinde olağan dışı bir enfeksiyon/ etken şüphesi veya mevcut enfeksiyon/ etken sıklığında artma saptanması gibi durumlarda kaynağı bulmaya yönelik analiz çalışmaları başlatılır ve yürütülür. EKE haftalık toplantısında EKH tarafından gündeme alınır. Vaka analizi raporu hazırlanır. Epidemiyoloji ve Salgın Yönetimi alt grubu toplanır. Durum belirlemesi ve vaka tanımı yapılarak duruma özgü salgın tanımlama ve kontrol planı hazırlanır. Salgının nedenleri ve kaynağını tespit etmek için gerekli kontrol önlemleri konusunda bölümle işbirliği sağlanır. Salgının sonlanması için önerilerde bulunulur. Hastane yönetimine rapor verilir.  Salgın nedenine yönelik gerekirse personel taraması (nazal, el, vb.) ve çevre kültürleri alınır. Yorumlanır. Tıbbi Mikrobiyoloji laboratuvarı ile ortak çalışılarak moleküler analiz çalışmaları yürütülür. Sonuçlar bilgisayarda vaka analizleri klasörüne kaydedilir.

• Sterilizasyon Alt Çalışma ve Yürütme Grubu: MSÜ’de sterilizasyon kontrolünü sağlamak için çalışmalarda bulunur. Sterilizasyon prosedürleri belirlenir. MSÜ’de kullanılan (biyolojik indikatör, kimyasal indikatör, maruziyet bandı vb.) ünitede kullanılan malzemelerle ilgili şartnameler hazırlar ve güncellemelerini yapar. Ürünlerle ilgili Satın Alma Komisyon Başkanlığı’na uygunluk raporu verir. Eğitim, danışmanlık ve denetim hizmetlerini yürütür.

• Dezenfeksiyon-Hastane Temizliği- Atık Yönetimi Alt Çalışma ve Yürütme Grubu: Hastane dezenfeksiyon politikasını belirler. Dezenfektanlarla ilgili şartnameler hazırlar ve güncellemelerini yapar. Ürünlerle ilgili Satın Alma Komisyon Başkanlığı’na uygunluk raporu verir. Dezenfektan seçimi ve satın alınması konularında danışmanlık yapar. Dezenfektanların uygun kullanımı için eğitim verir. Atık yönetimi, hastane temizliği konusunda eğitim verir ve danışmanlık yapar. Atık yönetimini ilgilendiren atık kutuları/ poşetleri ve yapılandırma ile ilgili önerilerde bulunur. Hastane temizlik planı ile ilgili önerilerde bulunur. Hastane temizliğinde kullanılan temizlik ürünleri ile ilgili danışmanlık görevini yürütür. Hastane su sisteminin temizliği ve dezenfeksiyonu ile ilgili konularda Teknik İşletmeler Müdürlüğü ile işbirliğinde bulunur. Hava ve iklimlendirme sonuçlarını yorumlar, raporlandırır. Hastanemizde Yıkım, Onarım, Yapım Çalışmalarında Enfeksiyonları Önleme Talimatı (ENF.TL.012) doğrultusunda önerilerde bulunur, danışmanlık yapar.

• Personel Sağlığı Alt Çalışma ve Yürütme Grubu: Sağlık personelinde hastane enfeksiyon riski durumunu belirlemek, koruma için aşı takvimi planlamak, aşılarını uygulamak, izlemek, enfekte hasta ve hasta materyali ile temas etmiş personele uygun tanı, tedavi ve korunma hizmetlerini sağlamak amacıyla SÇEP bu görevi yürütür. Hastane çalışanlarının enfeksiyon teması öncesi ve sonrasında takibini yapar. Yeni göreve başlayanlar için Başhekimlik ve Dekanlığın yönlendirmeleri durumunda kayıtları ve takipleri yapılır. Bağışıklama faaliyetini yürütür. SÇEP Hemşiresi tarafından başvuran sağlık çalışanlarının öncelikle enfeksiyon riski belirlenir. Mevcut durum sorgulanır, Erişkin Aşıları Danışma ve Uygulama Merkezi Aşı Kartı (ENF.YD.001)’ na işlenir. Bilgisayarda Sağlık Çalışanları Aşılama ve İzleme veri programına kaydı yapılır. Enfeksiyon hastalıkları ile ilgili gerekli görülen testler istenir. Test sonucuna göre bağışıklama programına alınır. Aşı kartı hazırlanır ve aşısı uygulanır. Aşı yan etkileri hakkında eğitim verilir. Enfeksiyon Hastalıkları Polikliniğine yönlendirilen sağlık personeline ilgili hekim tarafından gerekli profilaksi (İmmunglobulin-Ig) ve aşı uygulaması planlanır, uygulanır ve takibi yapılır.

• Antibiyotik Kontrol Ekibi Alt Çalışma ve Yürütme Grubu: Hastanemizde kullanılan antibiyotiklerin kontrollü kullanımı konusunda planlama yapar. Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi (ENF.RH.001) kapsamında uygulamaların gözden geçirilmesi, yatan hastalara başlanan antimikrobiyal ilaç tedavisinin izlenmesini planlar. İlaç Satın Alma Komisyonuna danışmanlık yapar. Akılcı ilaç kullanımı konularında eğitimler verir ve eczaneye danışmanlık yapar.